訪問マッサージ事業所による不正請求の手口 | 実際の手口はきわめて杜撰なものが多い
2018年時点で全国の在宅の現場には、健康保険を利用した訪問マッサージサービスを提供する、多くの事業所が介入しています。
健康保険 (税金) を利用する以上、すべての事業所には健康保険制度に沿って事業所を運営する義務があります。
しかし、私自身が事業を行ってきた東京都と埼玉県の現場では、訪問マッサージの不正請求が常態化しています。
訪問マッサージの不正請求が常態化する理由として、監査、制度の問題がありますが、実際に不正請求を行う事業者の数が異常に多く、訪問マッサージの不正請求の手口はきわめて雑なものが多いのが実情です。
不正請求事業者が行政へ提出する療養費申請書 (レセプト) は、あらゆる項目が実態とは異なっており、医療費が高く算定 (正当に申請された保険料の数倍～十数倍の額) されるように虚偽記載されています。
訪問マッサージ事業では、健康保険の制度上、往療費が高額に設定されています。よって不正請求は高額である、往療費の水増し、つまり往診距離が長くなるように、もしくは訪問回数が多くなるようにレセプトの内容が操作、虚偽記載されています。
不正請求事業者の事務処理によって往療費の請求額が数倍～十数倍に増えることは日常ですが、不正請求事業者の事務処理によって往療費の請求額が減ることはありません。
不正請求の疑いで摘発された訪問マッサージ事業者が、言い訳として「事務処理上のミス」と言い張る (嘘をつく) 部分のほぼすべてが下記の手口に当てはまります。
下記に記載された手口のすべては、虚偽記載によって往診距離を長くするため、および訪問回数を架空に増やすための手口です。